Динамика показателей иммунной системы у пациентов с ig e-зависимым заболеванием на фоне специфической иммунотерапии

Авторы статьи

• Ирина Владимировна Манина,
  Российский Онкологический Научный Центр им. Н.Н.Блохина РАМН,
  к.м.н., младший научный сотрудник,
  г. Москва, Каширское шоссе, д.20.
  irina.v.manina@gmail.com
• Алла Михайловна Рыжих
  Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии,
  врач аллерголог-иммунолог, г. Москва, ул. Малая Бронная, д.20,строение 1.
  Тел 8-495-695-56-95
• Людмила Ивановна Стась Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии,
  врач аллерголог-иммунолог, город Москва, ул. Малая Бронная, д.20, строение 1.
  Тел 8-495-695-56-95
• Елена Николаевна Долгина Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии,
  врач аллерголог-иммунолог, город Москва, ул. Малая Бронная, д.20, строение 1.
  Тел 8-495-695-56-95
• Ирина Евгеньевна Сластушенская Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии,
  врач аллерголог-иммунолог, город Москва, ул. Малая Бронная, д.20, строение 1.
  Тел 8-495-695-56-95
• Вера Романовна Тринько Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии,
  врач аллерголог-иммунолог, город Москва, ул. Малая Бронная, д.20, строение 1.
  Тел 8-495-695-56-95
• Парвиз Фарагатович Азизов Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии,
  врач аллерголог-иммунолог, город Москва, ул. Малая Бронная, д.20, строение 1.
  Тел 8-495-695-56-95
• Сергеев Алексей Юрьевич Институт Аллергологии и Клинической Иммунологии,
  Проф, д.м.н., город Москва, ул. Малая Бронная, д.20, строение 1.
  Тел 8-495-695-56-95
• Александр Викторович Караулов Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.Н.Сеченова,
  чл.-корр. РАМН, проф., д.м.н., заведующий кафедры клинической иммунологии и аллергологии, город Москва, ул. Б. Пироговская, д.5., к. 6

Резюме

Проведен анализ показателей иммунной системы на фоне сублингвальной и инъекционной СИТ у пациентов с IgE- зависимым типом заболевания в течение 5 лет динамического наблюдения. Обследовано 417 человек обоего пола, средний возраст 24,3±9,8 лет.

Показано, что до начала СИТ у пациентов более чем в 2 раза увеличены показатели ЦИК и общего IgЕ в крови, которые существенно снижаются после проведения лечения. Уровень общего IgG исходно увеличен преимущественно за счет IgG1 и IgG4 подклассов, после СИТ отмечена тенденция к увеличению IgG4. Количество СD71+ лимфоцитов до начала терапии увеличено до 13,3±3,3%, а после курса СИТ нормализуется. Количество CD25+ клеток исходно увеличено до 16,9±3,0%, а после проведения лечения отмечена последующая тенденция к увеличению.

Эффективность лечения IgЕ-зависимых заболеваний методом СИТ связана с происходящими иммуно-моделирующими процессами, и достигает 90%-ной результативности после полного курса лечения. Ключевые слова: специфическая иммунотерапия (СИТ), сублингвальные аллергены, инъекционные аллергены, поллиноз, бронхиальная астма.

Введение

Метод специфической иммунотерапии (СИТ) показан при IgE-зависимых аллергических заболеваниях. Этиопатогенез аллергических заболеваний связан с образованием в организме специфических IgE в ответ на определенный антиген (аллерген). В случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена последний фрагментируется в антиген-представляющих клетках до пептидов, которые затем представляются Th2-лимфоцитами. Th2-клеточный ответ характеризуется продукцией клетками интерлейкинов (IL): IL -4, IL-13 и IL-5.

Образовавшиеся IgE фиксируются на высокоаффинных рецепторах Fc-фрагмента иммуноглобулина Е — Fc(RI), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4), фактор активации тромбоцитов — FAT (триптаза и др.), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции, развивающейся в течение первых минут после действия аллергена. Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы, секретирующие провоспалительные медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции.

Целью СИТ является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация.

Механизмы действия СИТ весьма сложны и продолжают уточняться.

В результате СИТ происходит смена Th2-клеточного ответа на Th1-клеточный ответ и генерация продукции IL-2 и TGF-b Тreg клетками. Th1-клеточный ответ, стимулируя выработку IFN-g, ингибирует Th2-клеточные реакции. Между Th1- и Th2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-γ угнетает активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа.

Регуляторные цитокины IL-10 и TGF-b вызывают изменение В-лимфоцитарных реакций на синтез антител класса IgG4 и IgA и подавляют ситнез IgЕ антител. К тому же цитокины IL-10 и TGF-b прямо или косвенно подавляют эффекторные клетки аллергического воспаления: уменьшается содержание тучных клеток, угнетается накопление клеток воспаления (эозинофилов и нейтрофилов), что, в свою очередь, приводит к угнетению накопления в тканях организма больного медиаторов воспаления, высвобождаемых из этих клеток, к уменьшению секреции хемотаксических посредников, инициирующих позднюю фазу аллергического воспаления и неспецифическую тканевую реактивность. Возникающее при СИТ угнетение признаков аллергического воспаления может сохраняться на протяжении длительного времени (до 15-30 лет).

Целью нашей работы явилась оценка параметров иммунной системы на фоне СИТ неинфекционными аллергенами у больных с IgE- зависимым типом заболевания.

Материалы и методы.

В исследование включены 417 пациентов от 5 до 60 лет, которым была проведена СИТ врачами аллергологами-иммунологами Института Аллергологии и Клинической Иммунологии (г. Москва) за период с января 2005 по август 2011 года.

Отбор пациентов осуществляли в соответствии с международными рекомендациями (по материалам ARIA). Показания и противопоказания для проведения СИТ представлены в таблице.

Средний возраст пациентов составил 24,3±9,8 лет, из которых 336 взрослых пациентов от 15 до 60 лет (средний возраст 28,7± 8,7 лет) и 81 детей от 5 до 14 лет (средний возраст 11,4±1,7 лет). Количество пациентов мужского пола – 242 человека, женского – 175 человек. Для проведения СИТ использовали препараты производства ФГУП НПО «Микроген» (Россия), «Sevapharma» (Чешская Республика); «Stallergens» (Франция).

Выявление спектра сенсибилизации проводилось путем скарификационных и prick кожных тестов с респираторными неинфекционными аллергенами (НПО «Микроген», РФ) или количественного определения специфических IgE в сыворотке крови на автоматическом анализаторе ImmunoCAP 100Е (Phadia AB, Швеция).

Содержание субпопуляций лимфоцитов в крови проводили с использованием моноклональных антител методом проточной цитометрии на проточном цитофлуориметре FacsCalibur (Becton Dickinson, США). Использовали FITC панель моноклональных антител (производства «Сорбент», ФГУ Институт Иммунологии Минздровсоцразвития РФ) к CD3, CD4, CD8, CD16, CD20 , CD71, CD25, HLA-DR. Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) рассчитывали по соотношению CD4+/CD8+.

Содержание общих иммуноглобулинов IgА, IgG, IgМ классов проводили методом турбодиметрии на анализаторе Screen Master Plus (Hospitex Diagnostics S.A., Switzerland) с использованием моноспецифических антисывороток АО НПО «Синтеко». Уровень общего IgE определяли в ИФА.

Исследование уровня интерферона проводили по методу С. С. Григорян [Григорян С.С. и соавт., 1988]. В цельной гепаринизированной крови микрометодом in vitro определяли уровень сывороточного интерферона (IFN), а также его спонтанную и индуцированную продукцию лейкоцитами. Продукцию индуцированного IFN-α определяли при стимуляции лейкоцитов вирусом болезни Ньюкасла (ВБН), продукцию IFN-γ лейкоцитами при воздействии митогеном - фитогемагглютинином (ФГА).

Метаболическую и цитохимическую активность фагоцитов определяли путем спонтанного теста с НСТ (нитросиний тетразолий), методом хемилюминесценции, индуцированную in vitro фагоцитозом частиц опсонизированного зимозана (усиленной добавлением люминола, люцигенина) с использованием люминометра L1251 (LKB, Sweden).

Результаты и обсуждение

На основании анализа полученных данных выявлено, что преобладающее количество пациентов (60% от общего количества) имели поллиноз (риноконънктивальные проявления). Сезонная или круглогодичная бронхиальная астма выявлялась в два раза реже, а явления атопического дерматита отмечены только 5% пациентов, нуждающихся в проведении СИТ. Суммарный стаж заболевания составил от 1 года до 30 лет, средний срок заболевания составил 9,5±6,9 лет.

По данным аллергообследования в 80% случаев выявлялась поливалентная сенсибилизация. Наибольшее число пациентов 202 человека (48,5% от общей группы) в качестве основного причинно-значимого аллергена имели аллергены пыльцы деревьев (береза, ольха, лещина), что связано с особенностями географического положения центрального региона РФ и специфической флорой. Лечение аллергенам пыльцы злаковых трав (тимофеевка, овсяница, ежа, мятлик) проведено 63 пациентам (15% от общей группы), а аллергенами полыни (полынь горькая, полынь обыкновенная) 71 пациенту (17% от общей группы). Лечение бытовыми аллергенами (клещи домашней пыли) проведено у 81 пациента (19,5% от общей группы).

До начала лечения СИТ по результатам общих клинических анализов крови, мочи и данных физикального осмотра наличия воспалительного процесса у пациентов не выявлено. Лейкоцитарная формула не превышала допустимых референтных значений. На фоне СИТ и после курса СИТ показатели лейкограммы не менялись.

У всех пациентов до начала курса СИТ показано достоверное увеличение уровня общего IgE до 268,6±166,3 г/л и общего IgG 15,2±1,2 г/л), при нормальных значениях общего IgA и общего IgM. Увеличение общего IgG в сыворотке крови происходило за счет увеличения подклассов IgG1 и IgG4. После курса СИТ показатели общего IgА, общего IgМ не менялись, отмечена нормализация уровня общего IgE. Уровень общего IgG оставался на прежнем уровне с тенденцией к увеличению уровня IgG4, распределение по подклассам существенно не изменилось.

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) до начала СИТ превышало референтные значения в два раза и составило 0,34±0,11у.е., что свидетельствует об одновременном присутствии высоких концентраций антигенов и их специфических антител в крови. Формирование циркулирующих иммунных комплексов является физиологическим механизмом защиты, следствием которых является быстрое устранение как эндогенных, так и экзогенных антигенов (аллергенов, вирусов, антигенов микроорганизмов, паразитов и прочее) посредством ретикуло-эндотелиальной системы. ЦИК обладают способностью связывать и активировать комплемент, что ведёт к повреждению тканей. Помимо IgE-зависимых заболеваний повышение уровня ЦИК может наблюдаться при аутоиммунных заболеваниях, хронических инфекционных заболеваниях, при которых постоянная продукция антигена инфекционным агентом сочетается с иммунным ответом на него. После курса СИТ уровень ЦИК значительно снизился, в большинстве случаев достигнута нормализация.

В системе клеточного звена обнаружены следующие изменения. Результаты иммунологического обследования пациентов представлены в табл.5 и табл.6. Выявлено повышение количества клеток, экспрессирующих ранние дифференцировочные активационные поверхностные антигены (CD25, CD71). Отмечено значительное увеличение экспрессии альфа-цепи рецептора IL-2 (CD25+) до 372,3±97,8 кл/мм³ (16,9±3,1 %). CD25+ экспрессирован на активированных Т и В клетках и на активированных макрофагах.

Рецептор трансферина (CD71+), опосредующий поступление железа в клетку, у пациентов с аллергическими заболеваниями был увеличен до 289,3±90,1 кл/мм³ (13,3±3,3 %). Этот показатель обнаруживается в делящихся клетках, отражает способность клеток к пролиферации и дифференцировке и характеризует их функциональное состояние. После курса СИТ у большинства пациентов отмечена нормализация уровня CD71+.

Дефицита Т-клеточного и В-клеточного звена у пациентов с IgE-зависимыми заболеваниями не выявлено. Содержание T-лимфоцитов CD3+, CD4+ Т-хелперов, цитотоксических CD8+ Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов (CD22+ и CD72+) до начала СИТ было в пределах нормальных значений. Иммунорегуляторный индекс (CD4+/ CD8+) не нарушен и составил 1,7±0,2 при референтном интервале 1,5-2,5 у.е. После курса СИТ данные показатели Т- и В-клеточного звена не изменились. Исходный уровень NК-клеток (CD16+) до и после курса СИТ был в пределах нормы.

Фагоцитарное число и активность гранулоцитарных клеток крови у пациентов с IgE-зависимыми заболеваниями до начала СИТ была в пределах нормы и не менялась после курса СИТ. Окислительно-восстановительный потенциал нейтрофилов в тесте с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) сохранялся на уровне верхней границы нормы, что свидетельствует о повышенной активности гранулоцитов. Активность миелопероксидазы, эстеразы и фосфатазы до и после курса СИТ оставалась в пределах нормы. Система интерферонов до- и после СИТ сохранялась в пределах референтных значений.

На основании субъективных и объективных параметров у пациентов с IgE-зависимыми заболеваниями фоне проведения СИТ отмечен иммунный ответ, который выражался в виде местных реакции по типу инфильтрата и гиперемии в месте подкожного введения лечебной смеси аллергена. Данный процесс развивался через 12-24 часа после инъекции, и вероятнее всего, свидетельствовал об иммунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа. Отмечено, что наличие подобных постинъекционных реакций чаще встречалось в период инициирующей фазы курса и уменьшалось в период поддерживающей фазы СИТ. По данным многих авторов установлена корреляция между выраженностью показателей иммунных реакций в периферической крови и реакцией со стороны кожных покровов. Согласно представлениям современных исследователей, основными участниками иммунных реакций в коже являются клетки лимфоидного ряда, макрофаги, эозинофилы.

В период проведения СИТ в некоторых случаях были отмечены местные и общие реакции, которые были купированы приемом симптоматических средств и не требовали прекращения курса лечения. Местные реакции (не более 20% наблюдения во всех группах за весь период наблюдения) выявлены у пациентов, имевших по результатам иммунологического обследования максимально высокий уровень сенсибилизации. Системные реакции развивались редко, были отмечены у пациентов, не соблюдавших гипоаллергенные мероприятия: острая крапивница - 2 случая за весь период наблюдения, риноконъюнктивальный синдром – 7 случаев, бронхообструктивный синдром и анафилактическая реакция – не зарегистрированы.

Пациенты прекращали СИТ, достигая очень хороших и отличных результатов лечения, выражающихся в ремиссии заболевания (отсутствии клинических симптомов при контакте и длительном нахождении в присутствии аллергена в течение нескольких лет). Результаты клинической эффективности СИТ на основании опроса пациентов и результатов иммунологического обследования по результатам первого года и полного курса терапии представлены графически на рис.3 и рис.4. Эффективность терапии после первого года лечения составила 70% хороших результатов и 14% отличных, а после завершения полного курса достигала 90% отличных результатов.

Заключение

По результатам иммунного обследования у пациентов с IgЕ-зависимыми заболеваниями более чем в 2 раза увеличены показатели ЦИК и IgЕ, которые существенно снижаются после проведения СИТ. Уровень общего IgG исходно увеличен преимущественно за счет IgG1 и IgG4 подклассов, на фоне СИТ отмечена тенденция к увеличению IgG4. Количество СD71+ лимфоцитов до начала СИТ увеличено до 13,3±3,3%, а после курса СИТ нормализуется. Количество CD25+ клеток исходно увеличено до 16,9±3,0%, а после проведения лечения отмечена последующая тенденция к увеличению. Вероятность развития местных реакций чаще у пациентов с высокой степенью сенсибилизации и снижается после формирования толерантности к аллергену. Эффективность лечения IgЕ-зависимых заболеваний методом СИТ связана с происходящими иммуно-моделирующими процессами, и достигает 90%-ной результативности после полного курса лечения.