Коррекция рубцовых изменений при розацеа с помощью комбинированных инъекционных методов (клинический случай)

Константинова Вероника Альбертовна

Врач-дерматолог, косметолог, «Институт аллергологии и клинической иммунологии», Москва

Абстракт

Представлено описание клинического случая: пациентка с подкожными рубцовыми изменениями в области щек и подбородка на фоне стероидной розацеа. Успешно проведена коррекция косметических дефектов введением в проблемную область последовательно и поочередно ферментного препарата на основе гиалуронидазы подкожно и биоревитализанта с гиалуроновой кислотой и витаминно-минеральным комплексом внутрикожно.

Ключевые слова: розацеа, Метрогил, Мирвазо, гиалуронидаза, Лонгидаза, полиревитализация, NCTF-135, комбинированная терапия.

Пациентка Ч., 38 лет, обратилась в клинику с жалобами на покраснение и шелушение кожи в области носа, щек, лба и подбородка, сопровождающиеся чувством стянутости и сухости; пустулезные высыпания на коже щек и подбородка, болезненные при пальпации; «неровности» рельефа кожи щек.

Анамнез и диагноз

Пациентка считает себя больной около трех лет, когда впервые отметила появление стойкого покраснения лица в области щек и подбородка.

По рекомендации дерматолога применяла местно гель Метрогил [1] и внутрь Трихопол 250 мг курсом 3 нед. На фоне проводимой терапии пациентка отметила временное улучшение в виде уменьшения гиперемии лица, однако через 2 мес после прекращения лечения процесс возобновился. Кроме того, помимо покраснения кожи появилось чувство стянутости, зуд и множественные крупные пустулезные элементы, болезненные при пальпации.

При повторном обращении к врачу был проведен анализ на демодекс — не обнаружен. Дерматологом был назначен местно крем Целестодерм B с гарамицином 4-недельным курсом, на фоне которого произошел практически полный регресс всех имеющихся высыпаний.

В дальнейшем при рецидивах заболевания пациентка самостоятельно бессистемно использовала кортикостероидные средства местно на протяжении практически двух лет. Постепенно стала замечать формирование подкожных уплотнений в местах, где ранее располагались крупные гнойничковые элементы, гиперемия лица стала ярче, на поверхности кожи щек появились неровности и втяжения. Со слов пациентки, без использования гормональных кремов и мазей высыпания на коже лица усиливались, но и при возврате к их применению полного клинического излечения не наступало.

Пациентка отмечает, что вынуждена ежедневно использовать большое количество тональных средств для камуфлирования косметических недостатков. На приеме обращает на себя внимание тот факт, что женщина находится в подавленном психоэмоциональном состоянии, сформировавшемся из-за низкой эффективности проводимой ранее терапии, неверия в успех дальнейшего лечения и недовольства собственной внешностью. В процессе консультации удалось убедить пациентку, что современные инъекционные методы коррекции позволят решить не только дерматологические, но и эстетические проблемы.

Анамнез жизни

Наследственность не отягощена. Сопутствующие заболевания: хронический гастродуоденит (в ремиссии), хронический гайморит (в ремиссии). Гинекологический анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез: лекарственная токсикодермия и аллергический дерматит на экстракт цветков ромашки соответственно внутрь и местно.

Локальный статус

Кожа в области центральной части лица (лоб, нос, щеки, подбородок) ярко-розового цвета с синюшным оттенком и мелкопластинчатым шелушением на поверхности. В области левой щеки (у крыла носа) и подбородка справа имеются два крупных пустулезных образования размером 4 мм с венчиком гиперемии по периферии и серозно-гнойной корочкой на поверхности. При пальпации — умеренная болезненности в области воспалительных элементов.

Кроме того, визуально определяется выраженная неровность рельефа кожи в области щек с множественными местами втяжения. При пальпации — подкожно в области щек и подбородка обнаруживаются множественные сферические уплотнения, имеющие диаметр в среднем от 3 до 8 мм (рис. 1А).

Диагноз

Стероидная розацеа, пустулезная стадия (III стадия), осложненная вторичными рубцовыми изменениями [2].

Рекомендации и назначения

Перед началом лечения и по окончании каждого из его этапов проводилась фотофиксация динамики кожного процесса. Перед началом инъекционной терапии было подписано информированное согласие на процедуры, а также получено письменное разрешение пациентки на публикацию в печатных изданиях ее фотографий.

Рис. 1. Пациентка Ч., 38 лет: А — на первичной консультации; Б — после 1-го этапа терапии; В — после 2-го этапа терапии; Г — после 3-го этапа терапии.

Таблица. Структура комбинированной инъекционной программы

В связи со сложностью клинического случая и развитием осложнений в виде рубцовой деформации подкожной клетчатки, было решено составить для пациентки индивидуальную комплексную программу коррекции косметических недостатков, включающую 3 основных этапа (см. таблицу).

1. Элиминационная диета с исключением экстрактивных веществ и продуктов, провоцирующих расширение сосудов (маринованное, острое, копченое, алкоголь, кофе, обжигающе горячие напитки и еда).
2. Внутрь — поливитаминные комплексы (для восполнения возможного дефицита витаминов и микроэлементов) минимум 1 мес.
3. Топическая терапия (на места высыпаний) — гель Мирвазо дерм (утром), крем Солантра (вечером), 4 нед.
4. На крупные гнойники — точечно жидкость Димексид в разведении 1 : 2 с дистиллированной водой, 2 раза в день, 2 нед.
5. Подкожные инъекции Лонгидазы (лиофилизат  3000  МЕ), 2 раза в неделю, курсом 10 процедур (в дозе 3000 ME за одну процедуру).
6. Внутрикожные инъекции препарата NCTF135 3,0 мл, 1 раз в неделю, курсом 5 процедур.

Проведенное лечение

1-й этап

Первоначальной задачей было добиться в максимально короткие сроки ремиссии кожного процесса, а уже затем проводить серию инъекционных вмешательств для решения косметических проблем. Ситуация осложнялась тем, что у пациентки на протяжении нескольких лет сформировалось привыкание к кортикостероидным средствам. В подобных случаях врач первично выполняет функцию дерматолога и уже затем — косметолога.

Совместно с пациенткой было принято решение об отмене местных кортикостероидных средств. Пациентке было разъяснено, что отмена гормонального крема может привести к временному обострению кожного процесса — синдрому отмены [3]. В качестве топической терапии было решено выбрать сочетанное использование геля Мирвазо дерм и крема Солантра.

Выбор этих препаратов был продиктован двумя причинами. Во-первых, средства на основе метронидазола для наружного использования уже назначались пациентке и оказали недостаточный терапевтический эффект. Во-вторых, гель Мирвазо (бримонидина тартрат) и крем Солантра (1% ивермектин) являются современными, высокоэффективными средствами для лечения розацеа и периорального дерматита. Бримонидин — это высокоселективный агонист α2-адренорецепторов [4], а ивермектин — противовоспалительный препарат, подавляющий выработку цитокинов и вызывающий гибель клеща Demodex. Их комбинированное применение решает сразу несколько задач: уменьшает гиперемию кожи лица за счет прямой вазоконстрикции мелких кровеносных сосудов дермы и, параллельно с этим, оказывает противовоспалительное и антипаразитарное действие на дермальную патогенную флору. Причем, согласно многочисленным исследованиям, эффективность ивермектина намного выше, чем у производных метронидазола [5].

Антибактериальный, местноанельгизирующий и противовоспалительный эффекты в области пустулезных элементов достигались благодаря применению 30% раствора Димексида (диметилсульфоксид). Быстро проникая в глубокие слои кожи, он купировал воспалительный процесс, снижал интенсивность болевых ощущений и способствовал уменьшению подкожной инфильтрации в области пустул [6].

Пациентке было рекомендовано применять утром гель Мирвазо дерм, а вечером крем Солантра в течение 4 нед. Интересно, что на фоне подобной топической терапии удалось избежать обострения и в короткие сроки (менее 1 мес) практически полностью избавиться от гиперемии лица. Предположительно, применение геля Мирвазо дерм сыграло ведущую роль в отсутствии синдрома отмены кортикостероидов.

Использование жидкости Димексид в разведении 1 : 2 локально позволило добиться уменьшения пустулезных элементов в размере и подсушить их с образованием серозной корочки на поверхности (рис. 1Б). В результате кожный процесс перешел в стадию ремиссии (уменьшилась гиперемия, купировался локальный воспалительный процесс), что позволило перейти к следующей фазе терапии. Субъективное состояние пациентки также заметно улучшилось, как как она увидела первые положительные результаты и поверила в успешный финал начатой терапии.

2-й этап

На следующем этапе после регресса симптоматики розацеа и отказа от кортикостероидной терапии требовалось добиться выравнивания рельефа кожи лица и расщепления сформировавшейся подкожной фиброзной ткани.

В настоящее время общепризнанным средством воздействия на соединительную ткань является фермент гиалуронидаза. Но терапевтический эффект существующих ферментных препаратов на основе гиалуронидазы невысок из-за их быстрого разрушения в биологических средах организма и способности провоцировать антигенный ответ. Для решения этой проблемы препаратом выбора стала Лонгидаза 3000 МЕ, являющаяся конъюгатом гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем полиоксидонием. Это пролонгированная термостабильная форма гиалуронидазы, устойчивая к действию ингибиторов. Кроме этого, полиоксидоний обладает иммуномодулирующими, детоксикационными и антиоксидантными свойствами. Благодаря этому Лонгидаза является полифункциональным препаратом, способным не только подавлять острую фазу воспаления, но и предотвращать реактивный рост соединительной ткани и вызывать обратное развитие фиброза [7].

Непосредственно перед проведением процедуры содержимое 1 флакона Лонгидазы 3000 ME растворялось в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида. В процессе разведения Лонгидазы необходимо помнить, что растворитель во флакон нужно добавлять очень медленно, не встряхивая, иначе вспенится белок и препарат невозможно будет набрать в шприц. Раствор новокаина для разведения лиофилизата не использовался, так как пациентка не была уверена в отсутствии аллергической реакции на новокаин в анамнезе.

Полученный раствор вводился подкожно в рубцовую ткань в области щек и подбородка. Процедуры выполнялись 2 раза в неделю, курсом 10 инъекций. Интересно, что в начале курса терапии Лонгидазой игла с трудом проникала в кожу, встречая сопротивление фиброзной ткани. Уже к 5-й процедуре продвижение иглы в глубокие слои кожи существенно облегчилось, а к 9–10-й процедурам подкожные рубцовые уплотнения в области щек и подбородка при пальпации уже не определялись, рельеф кожи выровнялся, исчезли места втяжения и неровности (рис. 1В).

3-й этап

Завершающей фазой лечения был мезотерапевтический курс препаратом NCTF135 (Филорга). При широчайшем спектре биоревитализантов данный препарат был выбран благодаря сочетанию высокой эффективности, многокомпонентному составу и хорошей переносимости [8]. NCTF135 хорошо зарекомендовал себя за счет отсутствия стабилизаторов, консервантов, красителей и отдушек. Кроме того, автор статьи располагает собственным опытом успешного применения данного препарата в инъекционном лечении дерматологических патологий (алопеция, постакне, витилиго).

В состав препарата NCTF135 входят ревитализирующий комплекс из 54 активных ингредиентов: 13 витаминов, 23 аминокислот, 6 минералов, 6 коферментов, 1 антиоксиданта (глутатиона) и гиалуроновой кислоты в концентрации 0,025 мг/мл. Гиалуроновая кислота играет важную роль в гидродинамике тканей, процессах миграции и пролиферации клеток. Кроме того, она активирует неоангиогенез, улучшая микроциркуляцию кожи. Аминокислоты и пептиды служат строительным материалом для клеток, а витамины А, Е, С и группы B обладают антиоксидантными свойствами и участвуют в основных обменных процессах и регенерации кожи.

После предварительной анестезии кремом Эмла (30 мин) препарат NCTF135 вводился внутрикожно в количестве 3,0 мл папульной техникой. Процедуры выполнялись 1 раз в неделю, курсом 5 инъекций. Благодаря нормализации микроциркуляции и увлажняющему действию гиалуроновой кислоты, к концу 3-й недели мезотерапевтического курса полностью исчезло шелушение, а пациентка отметила исчезновение чувства сухости и стянутости кожи лица. К 5-й процедуре кожа приобрела более свежий вид, естественный оттенок, стала более мягкой и эластичной на ощупь (рис. 1Г).

Заключение

Подводя итоги, отметим, что комбинированная программа лечения составила 11 нед. Топическая терапия препаратами Мирвазо дерм и Солантра позволили практически полностью купировать гиперемию лица. Комплексная терапия с применением Лонгидазы оказала выраженный противофиброзный эффект в виде полного регресса подкожных рубцовых изменений и выравнивания рельефа поверхностных слоев кожи. И наконец, биоревитализант NCTF135 благодаря наличию в его составе гиалуроновой кислоты, антиоксидантов, пептидов и витаминов в активной форме позволил устранить шелушение и ощущение сухости, улучшив микроциркуляцию и оказав выраженный увлажняющий и регенерирующий эффекты. Пациентка осталась удовлетворенной результатами терапии и инъекционной коррекции.

Таким образом, удалось достичь оптимального сочетания: совместить максимальный терапевтический эффект и удовлетворенность пациентки результатами проведенного лечения и коррекции эстетических дефектов.

Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, что успешной и эффективной коррекции выраженных рубцовых изменений при тяжелых формах розацеа можно добиться только с использованием комбинированных программ терапии. Мы смогли показать, как можно результативно сочетать традиционную медикаментозную терапию и инъекционные процедуры. Вероятно, в будущем, все чаще будут использоваться «гибридные» методики лечения, возникающие на стыке дерматологии и косметологии.

Инъекционные методы многократно демонстрировали свою эффективность, а иногда незаменимость в лечении ряда дерматологических заболеваний (в том числе розацеа, рубцов, постакне, алопеции), и способны занять достойное место рядом с традиционными медикаментозными средствами лечения этих нозологий.